病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管理制度

病历书写基本规范(2010版)

  第一章基本要求

  第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

  第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

  第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

  第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

  第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

  第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

  第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

  上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

  第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

  实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

  进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

  第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

  第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

  因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

  第二章门(急)诊病历书写内容及要求

  第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

  第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

  门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

  第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

  初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

  复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

  急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

  第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

  第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

  第三章住院病历书写内容及要求

  第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

  第十七条入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

  入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

  第十八条入院记录的要求及内容。

  (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

  (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

  (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

  1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

  2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

  3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

  4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

  5、发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

  与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

  (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

  (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。

  1、个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

  2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

  3、家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,无家族遗传倾向的疾病。

  (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

  (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

  (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

  (九)初步诊断是指经主治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

  (十)书写入院记录的医师签名。

  第十九条再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

  第二十条患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。

  第二十一条患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。

  第二十二条病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所选的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

  病程记录的要求及内容:

  (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病历特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

  1、病历特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病历特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

  2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

  3、诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。

  (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

  由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

  (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

  主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

  科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

  (四)疑难病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

  (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

  (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

  (七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期,小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

  交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

  (八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

  (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称,操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

  (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

  (十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。

  (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

  (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟手术方式、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

  (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

  (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

  (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

  (十七)手术清点记录是指巡回记录对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后及时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

  (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

  (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。

  (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

  (二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

  (二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

  (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

  第二十三条手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

  第二十四条麻醉同意书是指麻醉前。麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

  第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前。经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

  第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

  第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病例中保存。

  第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单,

  长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

  医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标准“取消”字样并签名。

  一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

  第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

  第三十条体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

  第四章打印病历及要求

  第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等),打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。

  第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式,打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

  第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

  第五章其他

  第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医

  发【2001】286号)的规定书写。

  第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生

  部令第35号)有关规定执行。

  第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

  第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。

  第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基

  本规范(试行)》(卫医发【2002】190号)同时废止。

电子病历基本规范2010版(试行)

  第一章总则

  第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。

  第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

  第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的

  文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

  使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。

  第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。

  第二章电子病历基本要求

  第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

  第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。

  第七条电子病历包括门(急)诊电子病历,住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。

  第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

  第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。

  第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

  第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证号码、社会保障号或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

  第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息部的复制。

  第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

  第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,利用系统优势建立医疗质量考核体系,提高工作效率,保证医疗质量,规范诊疗行为,提高医院管理水平。

  第三章实施电子病历基本条件

  第十五条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件:

  (一)具有专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的建设、运行和维护。

  (二)具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施,确保电子病历系

  统的安全、稳定运行。

  (三)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程,包括人员操作、系统维护和变更的管理规程,出现系统故障时的应急预案等,

  第十六条医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求:

  (一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制,有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案,确保电子病历业务的连续性。

  (二)对操作人员的权限实行分级管理,保护患者的隐私。

  (三)具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

  (四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

  第四章电子病历的管理

  第十七条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员,具体负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

  第十八条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

  第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振、超声等医学影像信息、心电图、录音、录像等)应当纳入电子病历系统管理,应确保随时调阅,内容完整。

  第二十条门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改。

  第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后不得修改。

  第二十二条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料,可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

  第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可打印纸质版本,打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

  第二十四条电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复试验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承和使用。

  第二十五条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,建立电子病历使用日志,记录使用人员,操作时间和内容。未经授权,任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

  第二十六条医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请:

  (一)患者本人或其代理人;

  (二)死亡患者近亲属或其代理人;

  (三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;

  (四)患者授权委托的保险机构;

  第二十七条医疗机构应当制定专门机构和人员负责复印或者复制电子病历资料的申请,并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件受理申请时,应当要求申请人按照以下要求提供材料:

  (一)申请人为患者本人的,应当提供本人有效身份证明;

  (二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明;申请人与患者代理关系的法定证明材料;

  (三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

  (四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当患者提供死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

  (五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的,应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行;

  (六)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

  第二十八条公安、司法机关印版案(事)件,需要收集、调取电子病历资料的,医疗机构应在在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

  第二十九条医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。

  第三十条医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

  第三十一条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记,或提供已锁定不可更改的病历电子版。

  第三十二条发生医疗事故争议时,应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存,封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

  第五章附则

  第三十三条各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。

  第三十四条中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。

  第三十五条本规范由卫生部负责解释。

  第三十六条本规范自2010年4月1日起施行。

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篇2:手术分级管理制度

  手术分级管理制度

  为了确保手术的安全和质量,加强我院各级医师的手术分级管理,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》,参照《医院管理评价指南(试行)》的要求,制定本制度。

  一、手术分级

  手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:

  (一)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

  (二)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

  (三)二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

  (四)一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

  二、手术医师分级

  依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

  (一)住院医师

  1、低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

  2、高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上者,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

  (二)主治医师

  1、低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

  2、高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

  (三)副主任医师

  1、低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

  2、高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。

  (四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

  三、各级医师手术权限

  (一)低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。

  (二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

  (三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。

  (四)高年资主治医师:可主持三级手术。

  (五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。

  (六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

  (七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

  (八)资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

  (九)任何级别医师所作的外科手术类别,均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。

  四、手术审批权限

  手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

  (一)常规手术

  1、四级手术:科主任审批,由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。

  2、三级手术:科主任审批,由副主任医师以上医师签发手术通知单。

  3、二级手术:科主任审批,高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

  4、一级手术:主管的主治医师以上医师审批,并可签发手术通知单。

  (二)高度风险手术

  高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术(含70岁以上高龄患者的手术)。须经科内讨论,科主任签字同意后报医务处,由医务处负责人审批或提交业务副院长审批,获准后,手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。

  (三)急诊手术

  拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时,应紧急报责任规定的上级医师审批,需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下,而上级医生以经又暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示。

  (四)新技术、新项目、科研手术

  1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”,签署同意意见后报医务处备案,并由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批。

  2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字(2004)143号文《应用医疗新技术、新业务管理办法》执行。

  (五)其他特殊手术

  1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。

  2、被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。

  3、70岁以上的高龄病人的手术。

  4、器官摘除手术。

  5、可能导致毁容或致残的。

  6、已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。

  7、在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。

  8、外院医师会诊主持手术的(异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行)。

  9、大器官移植手术。

  以上手术,须经科内讨论,填写《手术计划核准书》,科主任签字同意后报医务处备案,由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批,获准后,手术科室科主任负责签发手术通知单。

  (七)外出会诊手术

  本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术,必须按《执业医师法》和卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。

  (八)外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。

  六、行政管理

  1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。

  2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中,如必须施行超手术权限的手术时,在不影响病人安全的前提下,应请示上级医师,如有必要应报科主任及医务处,术毕一周内补办相关手续。

  3、对违反本规范超权限手术的责任人,一经查实,将追究责任人的责任;对由此而造成医疗事故的,依法追究相应的责任。

  明确各级医师手术权限,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护病人权益的有力措施,各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。

  附:手术分级标准(暂行)

  一、外科系统

  四级手术:

  1、普通外科

  (1)全胃切除术、胃癌扩大根治术;(2)左右半肝切除术、肝左外侧叶切除及楔形切除;(3)胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术;(4)胆道再次手术;(5)腹主动脉瘤切除、移植术;(6)带血管胎儿胰腺移植术;(7)经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术、血管移植术;(8)扩大全胰腺切除术;(9)甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术;(10)右心耳下腔静脉旁路移植术;(11)腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除;(12)新开展的各种手术;(13)诊断不明确的探查术。

  2、心胸外科

  (1)“法四'”、"法三"矫治术:(2)伴肺动脉高压的房室缺修补术;(3)主动脉缩窄、腹主动脉瘤血管再造术;(4)心脏多瓣膜置换及成形术;(5)冠状动脉架桥术;(6)复杂的心内畸形矫治术及短路术;(7)主动脉瘤切除术;(8)纵膈瘤切除术;(9)新开展的各种手术;(10)诊断不明确的探查术。

  3、神经外科

  (1)经幕上、下入路各种肿瘤切除术;(2)经幕上、下入路各类动脉瘤夹闭术;(3)经幕上、下入路畸形血管切除术;(4)自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术;(5)新开展的各种手术。

  4、泌尿外科

  (1)肾血管手术;(2)肾移植术;(3)经皮肾镜取石;(4)肾上腺手术;(5)新开展的各种手术;(6)诊断不明确的探查术。

  5、烧伤整形外科

  (1)异体皮开窗、自体皮嵌入术;(2)血管移植、皮瓣覆盖术;(3)吻合血管、游离皮瓣移植术、异体大网膜移植术;(4)静脉网状皮岛;(5)微移自体皮、大张异体皮混合移植术;(6)新开展的各种手术;(7)诊断不明确的探查术。

  6、骨伤科

  (1)全关节人工关节置换术;(2)血管蒂指(趾)再造术;(3)断肢(指、趾)再植术。

  三级手术:

  1、普通外科

  (1)甲类手术以外的肝、胆、胰、脾的各种手术;(2)胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术;(3)肝脾损伤的处理;(4)直肠切除术、回盲部切除术;(5)结肠造口术、各段结肠癌根治术;(6)甲类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术;(7)乳癌根治术;(8)门静脉高压的各类分流术及断流术;(9)各段肠癌根治术;(10)腹部损伤剖腹探查术。

  2、心胸外科

  (1)心包部分切除术;(2)房缺室缺修补术;

  (3)心脏单瓣置换术、扩张分离术及成形术;(4)动脉导管未闭手术;(5)心脏大血管造影诊断;(6)全肺及肺叶切除术;(7)胸膜切除术;(8)除甲类以外的纵膈手术;(9)气管支气管成形术;(10)人工心脏起搏器置入术;(11)人造血管移植术;(12)颈及胸上段食管癌切除术;(13)颈部血管瘤切除术;(14)结肠代食管术;(15)除甲类以外的胸腔探查术。

  3、神经外科

  (1)除甲类以外各种颅内手术;(2)椎管内外各种手术;(3)各种神经吻合术;(4)开放性颅脑损伤清除术;(5)各类颅骨手术;(6)各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术;(7)经股动脉插管全脑血管造影术;(8)经颅动脉穿刺脑血管造影术。

  4、泌尿外科

  (1)除甲类以外的肾脏手术;(2)输尿管手术;(3)膀胱手术;(4)泌尿系(尿道以上)造口、修补、成形手术;(5)前列腺摘除术;(6)阴囊、阴茎手术。

  5、烧伤整形外科

  (1)血管植入皮瓣预构手术;(2)切(削)痂、植皮书;(3)皮瓣移植术;(4)皮管成形术;(5)游离肌皮瓣移植术。

  6、骨伤科

  (1)脊柱侧弯矫形术;(2)严重创伤全身合并综合征的处理;(3)关节融合术;(4)先天性髋脱位术;(5)截肢(指、趾)术、半月板切除术;(6)骨肿瘤切除术;(7)骨疣切除术;(8)三翼钉固定拔钉术;(9)四肢骨内固定及植骨、钢板取出术;(10)各类关节手术;(11)开放性骨折扩创复位术;(12)皮管成形术休整。

  二级手术:

  1、普通外科

  (1)肝脓肿切开引流术;(2)肠切除术;(3)腹部损伤剖腹探查术;(4)肠胃穿孔修补术;(5)肠胃造口术、吻合术;(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术;(7)胆囊单纯造口术;(8)乳腺单纯切除术。

  2、心胸外科

  (1)胸壁软组织良性瘤切除术;(2)胸腔闭式引流术;(3)脓胸开放引流术;(4)胸壁结合病灶清除术。

  3、神经外科

  (1)各种复杂头皮外伤清创缝合术;(2)各种头皮肿瘤切除术;(3)各种外生骨疣切除术;(4)经动脉穿刺化疗术。

  4、泌尿外科

  (1)单纯尿道手术;(2)除乙类手术外的前列腺其他手术。

  5、骨科手术

  (1)肌腱移位术、跟腱延长术;(2)手部腱鞘囊肿切除术;(3)拇指外翻矫形术;(4)闭合性骨折复位固定术;(5)低毒性骨脓肿病灶清除术;(6)骨牵引术。

  一级手术:

  1、普通外科

  (1)一次阑尾手术;(2)一次疝修补术;(3)体表肿瘤、异物摘除术;(4)痔核、痔瘘手术;(5)体表脓肿切开引流术。

  2、心胸外科

  (1)纵膈气肿切开减压术;(2)胸壁伤口清创缝合术。

  3、神经外科

  各种轻度头皮外伤缝合术。

  4、泌尿外科

  (1)单纯包皮环切及外伤缝合;(2)单纯前列腺手术。

  5、骨伤科

  (1)小关节脱位手法复位;(2)小关节腔切开引流术。

  二、妇产科系统

  四级手术:

  (1)子宫癌根治术;(2)卵巢癌根治术;(3)复杂尿漏修补术;(4)外阴癌根治术;(5)各种疑难阴式手术;(6)各种人工阴道成形术;(7)各种难产的复杂手术;(8)新开展的各种手术;(9)诊断不明的探查术。

  三级手术:

  (1)除甲类以外的子宫、宫颈手术;(2)除甲类以外附件的移位、整形、切除术;(3)外阴广泛切除术;(4)简单阴道、尿道修补术,单纯性外阴切除术;(5)碎胎术、穿颅术;(6)腹膜外剖宫产术;(7)阔韧带手术;(8)III度会阴裂伤缝合术;

  二级手术:

  (1)除甲类以外的附件手术;(2)除甲类以外的外阴手术;(3)古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术;(4)宫外孕手术;(5)II度会阴裂伤缝合术。

  一级手术:

  (1)宫颈活检;(2)上环、取环、人工流产术;(3)胎头吸引术;(4)人工取胎盘;(5)臀牵引术;(6)巴氏腺囊肿切开术;(7)处女膜切开术;(8)II度以下会阴裂伤缝合术;(9)会阴侧切术;(10)各种电凝术。

  三、眼科手术

  四级手术:

  (1)光学角膜移植术;(2)眼眶深部异物取出术;(3)玻璃体切割术;(4)人工晶体植入术;(5)眶内肿瘤摘除术;(6)眶内容剜除术;(7)复杂网膜脱离术;(8)新开展的各种手术。

  三级手术:

  (1)眼睑再造术;(2)白内障囊外摘除术;(3)放射状板层角膜切开术;(4)眼肌手术;(5)青光眼、白内障手术;(6)眼眶成形术;(7)眼睑成形术;(8)玻璃体手术;(9)除甲类以外的晶体手术;(10)除甲类以外的框内手术;(11)除甲类以外的网膜手术;(12)除甲类以外的眼球手术;(13)泪囊、鼻腔吻合术。

  二级手术:

  (1)除乙类以外的眼睑手术;(2)除乙类以外的结膜、角膜手术;(3)简单眼外伤(缝合及异物取出)。

  四、耳鼻咽喉科系统

  四级手术:

  (1)喉癌根治术;(2)半喉切除术及发音重建术;(3)喉成形术;(4)鼻成形术;(5)内耳手术;(6)乳突根治术;(7)经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术;(8)鼻咽癌手术。

  三级手术:

  (1)上颌骨切除术;(2)气管、食管异物取出;(3)除甲类以外喉部手术;(4)鼓膜修补术;(5)面神经减压术;(6)外耳道狭窄闭锁整复术;(7)耳廓成形术;(8)蝶窦、筛窦手术;(9)鼻中隔手术;(10)除甲类以外乳突手术;(11)上颌窦根治术。

  二级手术:

  (1)扁桃体摘除(挤切)术;(2)腺样体刮除术;(3)中下鼻甲部分切除术;(4)鼻甲封闭与电凝。

  一级手术:

  (1)咽鼓管通气术;(2)上颌窦穿刺术;(3)鼓膜穿刺与切开术;(4)扁桃体脓肿的处理。

  五、口腔颌面外科系统

  四级手术:

  (1)颁面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术;(2)唇裂修复术及正中裂修复术;(3)巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术;(4)面神经手术;(5)涎腺瘘修补导管吻合术;(6)颞颌关节成形术;(7)颏胸瘢痕松解术;(8)腭肿物扩大切除术;(9)颏成形术;(10)颈淋巴结清除术;(11)上下颌前窦矫正术;(12)三叉神经周围撕脱术。

  三级手术:

  (1)腮裂囊肿切除术;(2)上下颌骨各种手术;(3)腭裂修复术;(4)颌下腺摘除术;(5)腮腺肿瘤及腮腺切除术;(6)颌面部肿物切除术;(7)鼻唇畸形矫治术;(8)甲状舌骨囊肿切除术;(9)除甲类以外的颌面部整形手术;(10)颧弓骨折复位术;(11)疑难的阻生齿拔除术;(12)牙齿再植术、移植术。

  二级手术:

  (1)口腔软组织肿物切除术;(2)舌下腺摘除术;(3)颌下腺囊肿摘除术;(4)颏下、颌下囊肿摘除术;(5)舌系带手术;(6)面部小瘢痕整复术;(7)面部黑痣手术;(8)上颌窦瘘管孔修补术;(9)腭裂修补术;(10)口腔颌面部炎症;(11)牙槽外科手术。

  一级手术:

  (1)牙外伤结扎颌间固定术;(2)舌部外伤缝合术;(3)牙槽突整形术;(4)口外脓肿切开术;(5)颌面部一般性软组织外伤处理;(6)上下颌骨简单骨折的固定;(7)牙齿拔除术;(8)残根断根拔除术。

篇3:疑难、危重病历会诊讨论制度

疑难、危重病历会诊讨论制度

  一、对疑难患者

  1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者,应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查,进行病历讨论。

  2、全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病历讨论,以最终确诊,并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,术者必须参加,病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料,必要时检索文献。

  3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告医务处,以组织全员相关科室联合会诊,或请院外专家会诊。

  4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案,避免延误病情。

  二、对危重患者

  1、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论、确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程。

  2、在每日下午下班前,主管医师应向科主任汇报病情,及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案,并在病历中做好记录。

  3、对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

篇4:环工班大学班级管理制度

  为了提高办事效率,和维持班级纪律在此提出以下班级制度,提出后接受班委会和者全班同学意见和建议,并作出适当修改,此制度只属环工091班所有,不得盗用。

  一.明确班委职责

  班干部由民主选举产生,并每学期总评换届选举。

  1、班干部职责:

  1)班长:负责班级全面工作,及班级对外事宜;召集班委会、班会的召开,制订工作计划草案;做好班委会会议记录;协调各班委之间工作;做好和团学联的交流工作;定期检查其他班委记录。负责班费的保管,每学期或大型活动后向同学公布班费收支情况,为同学做好日常生活服务,提醒大家注意天气变化。了解班级的贫富总体情况,便于展开工作。负责卫生评比、卫生大检查、寝室设计大赛等活动。

  2)团支书:负责团员的思想政治工作,全面负责团员教育、评议、推优工作,鼓励同学向党组织靠拢;负责团日志的记录;构思、筹划、举办每学期的团日活动;负责每月的党章学习活动。监管班级帐目。协助班长做好工作,在班长不在时,代理负责全面工作,做好课堂考勤工作和学校以及学院活动的考勤(每周上课抽查点名一次),做好班会会议记录。副班长须做好女生干部与男生间的交流工作和定期的卫生检查制度,做好班级工作总结和学年计划。

  3)学习委员:营造全班学习气氛,负责沟通师生之间沟通,组织班级学生开展各类学习活动和基本技能练习。期末成绩登记、总分、平均分计算。也可负责给同学推荐好书,学习方法等有关于学习的东西。可以留意励志文章,在集合时可以再班上念以激励大家学习。负责公修课点名,配合学习部点名。

  4)体育委员:负责开展经常性的体育活动及组织参加各种体育比赛;组建并治理各体育队;尤其注重多开展女生体育活动;做好体育活动的后勤保障工作。

  5)文艺委员:负责开展班级的文艺活动,丰富课余生活,指导参加校内院内文艺活动。(文艺委员每学期必须组织一次班级文艺活动),注重发现文艺人才。

  6)宣传委员:做好班级活动及班委宣传的工作,并及时宣传时事信息。负责张贴海报及向团学联上交班级自行组织的各类活动报告书。组织班上同学办板报,要求是会画画和书法的同学并且能吃苦。

  7)组织委员:负责租借教室,组织班级同学参加各种活动,班级信息处理工作,协助班长,团支书开展各项活动:配合学院组织部工作。组织大家进入班级QQ群和校友班级群。建立班级信箱,收取同学建议。也可建立晨读机制,选定晨读地点召集大家自愿晨读。

  8)寝室长:有同学生病或者外出等异常事件发生,应该即时报由班长或者其他班委,商讨解决办法。寝室长应努力维持好寝室卫生,保证同学们早起,不迟到,并且保证寝室财务管理,制定好寝室管理制度。配合各个班委的工作,保证通知到位。

  2.班委要求

  1)班干在工作中,要积极征求同学们的意见,维护班级的利益,有情况要及时向学校和老师反映。

  2)对工作不认真负责,并造成重大失误的,进行教育批评,严重者可考虑免去班干部职位。

  3)班干严禁以权谋私,非凡是在财务上,有盈私行为的,查证属实,免去职务、取消当年评优、评先及参选资格,并对其公开批评。

  4)班委应该明确自己职责,并且明确分工以提高效率,当一名班委忙不过来时,其他班委应该协助其完成任务。

  5)每个班委要有工作日志,便于记录事件,以免忘记。

  6)为保持工作效率,大家应该积极配合,分工作业,将班级体制完善,使班级管理更系统化。

  3.班委考核及选拔制度:

  1)通过推荐或者自荐形式确定候选人,然后在班级集合时公开选举,选举时统计票数由一人统计,一人监票

  2)在学期末和学期中以问卷调查的形式对班干部工作质量及满足度作出评价,评价包括老师和辅导员评价。

  3)由班级民主选出学生代表规模5人左右,对班干部进行监督考核,到期末或者其中时选出,每次选出的人可以不一样。

  二.班级日常治理制度

  1.学院及学校开展的各项活动

  1)体育活动:由体育委员(或各队队长)组织队员参加比赛,由组织委员、宣传委员、文艺委员配合召集本班同学前去助威。各队每学期必须参加一次友谊赛。其他练习等事宜由各队自行制定、组织。

  2)学习活动(如学习经验交流会每学期至少一次)由学习委员负责组织、召集本班同学参加。

  3)社团活动等由组织委员负责召集同学参加;

  4)娱乐活动由文艺委员策划安排;

  5)主题班会由班团委共同策划。

  6)其他活动视具体情况由某一班委负责。

  附件:各项活动的预备,进行过程,结果必须存档(由活动负责人或宣传委员负责写出报告书视情况而定,超过20元的经费支出最好有发票证实)。

  2.班级财务管理制度

  1)班费收取根据实际合理预算。在征得班主任同意前提下确定详细数额,由班长统一收取、保管。

  2)班费支出必须由班长和团支书中至少一人同意方可提出申请。100元以上(包括100元)必须向班委提出申请,并至少有三名班委同意,且班长,团支书都不反对。

  3)日常采购,至少有一位同学陪同前往,并开出收据.并凭发票、收据、证实报销。若因票据遗失或非凡情况不能出具证实且情况属实的,需经班长及生活委员签字补证。

  4)班级组织的大型活动(如春游、秋游等)后要向全班公布支出细则;学期结束时打印出全学期班费收支情况,交全班同学及班主任审查。

  5)全班同学可以在任何时间对班费收支情况要求审查,或提出批评或建议。

  6)全班同学都有权申请使用班费,只要用途符合班费使用规定,经班委会讨论可以划拨。

  附件:班费使用范围

  1)打印各种班级材料。

  2)各项班级活动的报名费按固定条款划拨。

  3)奖励先进分子使用。

  4)各项球赛的报名费及必要后勤支出。

  5)筹办晚会等集体活动支出。

  6)其它支出,视情况而定。

  3.班级奖惩制度

  1)评优、评先依据《大学生手册》进行评选。

  2)推荐党校学员采取民主与集中相结合的原则进行评选。

  3)在校为班级争得荣誉或在集体活动中表现突出的个人或团体,将推荐学院予以表彰,或予一定的物质奖励。

  4)因个人原因使班级受到院级以上(包括院级)通报批评的个人或团队,取消其本学期评优、评先及参选资格。

  5)凡考试中有舞弊行为的,经查证属实,取消本学期评优、评先及参选资格。

  6)在班会及其他须到的班级活动中迟到、早退的同学将给予批评并根据实际情况进行惩罚。

  7)班会无故缺席三次以上的同学,将予以批评,并影响其本学期考核成绩(需要点到的班级活动处理方式同上)。请假的同学需出请假条及相关证实,经班级辅导员或班长批准方可请假。

  8)对有重大错误,影响班级荣誉的同学可考虑取消其助学金等各项资格。

  9)每周由副班长对课堂的出勤情况进行检查,每周抽查一次,对是否旷课迟到将做记录并作为期末评优参考。

  10)课堂会议上应把自己的手机调成振动或关机。

  4.学习:

  1)按时上课,不迟到,不早退,不逃课。

  2)有事不能上课要按照有关程序请假,获得批准方可。

  3)积极配合相应科代表的工作,认真完成作业,按时上交。

  4)遵守课堂纪律,尊重老师,体现出大学生应有的风度。

  5.卫生:

  1)宿舍内部要制定相应的卫生制度(周一按军训标准,其他必须保持整齐),实行责任到人制,宿舍长及班干部负责监督。

  2)宿舍卫生每日打扫,值日生要尽职尽责,认真对待,为同学们创造整洁舒适的生活环境。

  3)切实执行宿舍治理中心的各项规定,做好卫生打扫工作,认真对待卫生检查。

  4)注重个人卫生。

  5.班级奋斗目标:院系先进班集体

篇5:小学音乐室管理制度

  音乐室管理制度

  1、音乐室由上音乐课教师负责管理。

  2、管理人员要认真做好添置设备登记,音乐器材应规范摆放整齐。

  3、注意室内清洁,不准带东西到室内吃,不准乱丢纸屑、杂物,不准在座台、墙壁上乱刻乱画。

  4、上课、排练节目,学生要有秩序进入室内,按规定的地方、就坐,室内保持安静,不准随意喧哗、走动、打闹。

  5、爱护音乐器材,没有取得管理人员允许,不准随意动用乐器,如违者造成损失,照价赔偿。

  6、每周教职工文艺活动,管理人员要规定时间开放。

  7、音乐器材借出和非管理人员使用,必须经学校主管领导同意方可出或开门使用,如借出、使用损坏或遗失,照价赔偿。

  8、每次活动完,要检查器材摆放,关好窗锁好门。如失如造成损失,扣学期岗位奖或按损失的程度,追究事故责任。