疑难、危重病历会诊讨论制度
一、对疑难患者
1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者,应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查,进行病历讨论。
2、全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病历讨论,以最终确诊,并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,术者必须参加,病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料,必要时检索文献。
3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告医务处,以组织全员相关科室联合会诊,或请院外专家会诊。
4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案,避免延误病情。
二、对危重患者
1、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论、确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程。
2、在每日下午下班前,主管医师应向科主任汇报病情,及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案,并在病历中做好记录。
3、对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。
爱拾贝-www.aishibei.com篇2:护理会诊制度
护理会诊制度:
(一)护理会诊范围:凡在护理业务、技术方面存在疑难问题,本科室难以解决时,可请求他科或多科进行护理会诊,共同分析、研究,提出解决措施。
(二)护理会诊要求:申请科室会诊前应做好各种资料准备,会诊时报告病情,做好会诊记录,会诊后认真组织实施会诊意见。
(三)护理会诊种类:
1、科间会诊:由本专业主管护师以上(含主管护师)人员书写会诊单,注明病人一般资料、护理会诊理由等,经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应这主管护师以上(含主管护师)人员,一般于24小时内完成,急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样,被邀请人员随请随到。
2、疑难病例会诊:经过科内、科间仍不能解决,需进行院内大会诊时,由申请科室护士长上报护理部,由护理部组织进行会诊。
3、院外会诊:由申请科室护士长填写会诊单,送交护理部,护理部负责与有关医院联系,安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊,也可将病历寄发有关医院,进行书面会诊。
篇3:危重病人抢救制度
危重病人抢救制度
一、危重病人抢救工作由经治医师、科主任和护士长组织,并电话向业务院长报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导,听从指挥,严肃认真,分工协作,积极抢救病人。
二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的,要报告有关部门。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,要无条件服从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
四、参加抢求工作的护理人员,应在护士长领导下,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢求者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。
五、对病情抢救经过及各种用药详细交待,做好抢救记录,要求准确、清晰、扼要、完整,并准确记录执行时间。所用药口的空安瓿经专人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。房间进行终末消毒。
六、安排有权威的人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。
七、新入院或病情突变的危重病人,应及时通知业务院长,填写病情危重通知单一式两份,分别交病人家属和贴在病历上,病情稳定后,转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知业务院长。
八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场,但须做好抢救后勤工作。
九、抢救工作期间,药房、检验、放射或其他特检科室,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口加以拒绝或推迟,医院后勤应保证水、电、气等供用。
十、每日须有1—2张床位,以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。
篇4:乡镇卫生院住院病历书写制度
住院病历书写制度
1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写,无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
4、度量衡单位均用法定计量单位,书写时一般采用国际符号。
5、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。
6、新入院病人须书写住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、工作和住所、主诉、现病史、既往史。个人生活史、家族史、女病员月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、诊断、鉴别诊断治疗处理意见等,由医师书写签字。
7、书写时力求详尽、整洁、准确,要求入院后8小时完成首次病志,24小时内完成入院记录。
8、入院纪录可由实习医师负责书写,经住院医师修改、审查签字。由实习医师书写入院纪录的病历、住院医师必须书写首次病程记录,科主任应审查修正并签字修改,五处以上应重写。上级医师修改及签字一律用红笔。
9、再次入院者应再次写入院病历。
10、病人入院后,必须于24小时内进行诊断分析,提出诊疗措施。并记入病程记录内。
11、病程记录包括病情变化,检查所见,鉴别诊断,上级医师对病情的分析及诊疗意见,治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要写明施行方法和时间,病程记录一般应每二天记录一次,重危病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录由经治医师负责记载、科主任应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
12、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。
13、手术病人的术前准备,术前讨论、手术记录,麻醉记录、术后总结,均应详细地写入病程记录或附手术记录单。
14、阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。
15、凡决定转院的病人,经治医师必须书写较详细的转院记录,最后由科主任审查签字。
16、各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明亦应附于病历上。
17、出院总结和死亡记录应在24小时内完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点,住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医生书写,并同时抄写于门诊病历中,科主任审查签字。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因,由经治医生书写或当班医师书写,主治医师审查签字,凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断。死亡病人一周内要进行死亡讨论,应做详细的记录。
18、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
篇5:乡镇卫生院病历书写制度
病历书写制度
1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写,字迹要清楚端正,内容要准确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
2、病历书写医师签全名。
3、病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写,对无中文译名的公认的综合证,要写英文全名。
4、术后化疗的诊断,首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。
5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明书签字,必须由本院医师承担。
6、病历具有法律效力,如有重要的修改处一定要签名或盖章,以示负责。
7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录,普通患者要求在8小时内完成。
8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程,危重或病情突然变化的病例应随时记录,病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志;慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。
9、阶段小结:第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。
10、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”,转入科室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。
11、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成,在逐项认真填写病历首页后,主治医师、科主任审查签名后方可归档。
12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成,要求保管好所有资料,不得丢失。做好抢救记录,死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案。
13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示,如1989-12-19,9:20。
14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。