护理文件书写与医疗文件管理制度

护理文件书写与医疗文件管理制度

  护理文件书写与医疗文件管理制度:

  (一)护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定执行。

  (二)护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

  (三)护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈,促进书写质量持续改进。

  (四)体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。

  (五)病房护士长负责医疗文件的管理,护士长不在时,由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

  (六)住院期间的运行病历,要求定点存放,病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理,中班、夜班由当班护士加锁保管,防止丢失。

  (七)病历中各种表格均应排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改、伪造,保持完整、真实。

  (八)病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时,由工作人员携带病历。

  (九)病人出院或死亡后,病历须按规定排列整齐,统一交病案科室保管,办公室护士做好审签和登记,护士长审核后在病历封面签名。

  (十)病人及家属要求复印病历资料,须经医务处批准,按规定程序办理。

  (十一)病人及家属提出封存病历时,医护人员应严格执行紧急封存病历制度,不可直接将病历交予病人或家属。

Collector:爱拾贝-www.aishibei.com

篇2:护理值班、交接班制度

  值班、交接班制度:

  (一)护理人员应坚守岗位,履行职责,保证各项护理工作准确、及时地进行。

  (二)值班护士应掌握病室动态,严密观察病人病情变化,尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化,若发现异常须立即通知医生并配合处理,认真作好护理记录。

  (三)做好病室管理工作,遇有重大或特殊问题,及时向上级请示汇报。

  (四)白班交班报告由主班护士书写,要求字迹工整、清晰,内容简明扼要,有连贯性,医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。

  (五)交班的种类:

  1、集体交接班:

  (1)早晨集体交接班应认真听取夜班交班,全面了解本病区病人情况,重点病人交接内容描述清楚。

  (2)护士长布置本周、本日重点工作并讲述上周工作,时间一般不超过15分钟。

  2、各班次交接班:白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。

  (六)交接班内容:

  1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。

  2、重点病人交接:抢救、危重、大手术病人护理完成情况;有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况;危重病人护理记录;急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。

  3、医嘱执行情况,各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交代清楚。 4、急救器材、药品是否齐备完好,贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。

  5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。

  (七)交接班的要求:

  1、值班者必须在交班前完成本班各项工作,书写交班报告及护理记录,整理好各类用物和病房环境,为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况,应详细交待。

  2、接班者提前15分钟到科室,阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单,在接班者未接清楚之前,交班者不得离开岗位。

  3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清,应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责;接班后发现问题,则由接班者负责。

  4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。

篇3:护理安全管理制度

  护理安全管理制度:

  (一)建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度,实施监督、检查、评价和整改。

  (二)将安全管理纳入三级质量管理中,加强关键环节、薄弱环节的管理,确保病人安全。

  (三)严格执行各项规章制度和操作规程,按时巡视病房,严密观察病情变化,杜绝差错事故。

  (四)对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理,预防坠床、跌伤发生。

  (五)制定护理人员职业安全防护措施,完善防护设施,督促落实,定期总结。

  (六)组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

  (七)严格执行各项护理操作规程,认真落实消毒隔离制度,防止和减少医院感染的发生。

  (八)严格执行药品管理规定,剧毒、麻醉药品加锁专人保定,每班交接,做好登记。

  (九)急救器材、药品齐备完好,做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)。

  (十)落实“四防”措施,定期检查非医疗护理的不安全因素,采取防范措施。

  (十一)采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。

篇4:分级护理制度

  分级护理制度:

  应根据病情、医嘱执行护理级别,并在病人一览表上作相应标记(特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记)。

  (一)特级护理:

  适用对象:病情危重随时需要进行抢救的病人;各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人;严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。

  护理要求:

  1、设专人昼夜守护,严密观察病情及生命体征变化。

  2、急救器材、药品齐备完好,随时准备抢救。

  3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规,保证监护仪使用中的有效性;实施护理操作安全性;呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。

  4、制定护理计划,认真细致做好各项基础护理和专科护理,严防并发症,确中病人安全。

  5、准确记录出入量,危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。

  (二)一级护理:

  适用对象:重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人;生活部分自理,但病情随时可能发生变化的病人。

  护理要求:

  1、随时观察病情变化,根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

  2、严格执行各项诊疗及护理常规,确保病人安全。

  3、制定护理计划,认真细致做好晨、晚间护理、基础护理,预防并发症,满足病人身心需要。

  4、按需准备急救器材、药品及物品,应急措施到位。

  5、根据病情做好护理记录。

  (三)二级护理:

  适用对象:急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人;老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。

  护理要求:

  1、注意观察病情变化,按常规为病人测量生命体征。

  2、按护理常规护理,采取相应的护理措施,指导病人提高自护能力和康复训练。

  3、生活上给予必要协助,了解病人病情及心态变化,满足其身心需要。

  4、根据病情做好一般护理记录。

  (四)三级护理:

  适用对象:各疾病康复期、生活能自理等的病人。

  护理要求:

  1、按时巡视,按常规为病人测量生命体征。

  2、按护理常规护理,了解病人病情及心态变化,满足其身心需要。

  3、督促、指导病人进行自我护理,做好健康教育和康复指导。

  4、做好一般护理记录。

篇5:护理查对制度

  查对制度:

  查对制度是保证病人安全,防止差错事故发生的一项重要措施,因此,护士在工作中必须严肃认真一丝不苟,严格执行“三查七对”,才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

  (一)医嘱查对制度:

  1、转抄和处理医嘱后应每应班查对并签全名。

  2、对有疑问的医嘱必须问清楚后,方可执行。

  3、抢救病人时,医生下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,经双方核实无误后,方可执行,并保留用过的空安瓿,经二人核对后再弃去。

  4、整理、转抄长期医嘱执行单(输液、注射、服药、其它治疗等)后须经二人查对。

  5、医嘱必须每班查对,办公室护士每日与当班护士查对并双签名,护士长每周大查对一次,护士长不在时,须指定护士进行查对并签名。

  (二)服药、注射、输液查对制度:

  1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对一注意”。

  三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。

  七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

  一注意:用药过程中,应严密观察药效及副作用,做好记录。

  2、备药前要检查药品质,注意水剂、片剂有无变质,针剂有无裂痕,检查标签、有效期和批号,如不符合要求或标签不清者,则不得使用。

  3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

  4、对易致过敏药物,给药前应询问病我有无过敏史;使用毒、麻、限、剧药时,用前须反复核对,用后保留安瓿;用多种药物时,要注意有无配伍禁忌。

  5、发药、注射、输液时,如病人提出疑问,应及时查清后方可执行。

  (三)输血查对制度:

  1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

  “三查”:查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容;查对血袋有无破损渗漏;查血液颜色、质量是否正常。

  “八对”:对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。

  2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁,仔细进行“三查八对”,确定无误后进行输血,并两人签名。

  3、输血完毕后,医护人员将输血记录(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天,统一处理。

  (四)手术病人查对制度:

  1、核对病人:应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”:

  (1)接病人之前,与病房护士查对。

  (2)进入手术间之前,与巡回护士查对。

  (3)进入手术间之后,与麻醉医生查对。

  (4)麻醉之前,与手术医生查对。

  2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格,查看手术器械是否齐全、适用。

  3、手术物品查对:

  (1)体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

  (2)把好四关:手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后,清点数目相符。

  (3)清点责任人:洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时,洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

  4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后,随同病理检验单送检。

  (五)供应室查对制度:

  1、包装器械包时,查对物品是否齐全、配套,性能是否良好,清洁是否符合要求。

  2、器械、敷料消毒完毕,查对是否注明失效期,并固定位置放置。

  3、发放器械及各类无菌包时,查对名称、数量及失效期。

  4、收器械及各类无菌包时,查对名称与物品是否相符,以及器械的质量及清洁处理情况。

  (六)饮食查对制度:

  1、每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对病人床前饮食卡,查对床号、姓名及饮食的种类。

  2、发饮食前,查对饮食单与饮食种类是否相符。

  3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

  4、就餐前在病人床前再查对一次。