乡镇卫生院住院病历书写制度

乡镇卫生院住院病历书写制度

  住院病历书写制度

  1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

  2、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。

  3、病历一律用中文书写,无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

  4、度量衡单位均用法定计量单位,书写时一般采用国际符号。

  5、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。

  6、新入院病人须书写住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、工作和住所、主诉、现病史、既往史。个人生活史、家族史、女病员月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、诊断、鉴别诊断治疗处理意见等,由医师书写签字。

  7、书写时力求详尽、整洁、准确,要求入院后8小时完成首次病志,24小时内完成入院记录。

  8、入院纪录可由实习医师负责书写,经住院医师修改、审查签字。由实习医师书写入院纪录的病历、住院医师必须书写首次病程记录,科主任应审查修正并签字修改,五处以上应重写。上级医师修改及签字一律用红笔。

  9、再次入院者应再次写入院病历。

  10、病人入院后,必须于24小时内进行诊断分析,提出诊疗措施。并记入病程记录内。

  11、病程记录包括病情变化,检查所见,鉴别诊断,上级医师对病情的分析及诊疗意见,治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要写明施行方法和时间,病程记录一般应每二天记录一次,重危病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录由经治医师负责记载、科主任应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

  12、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。

  13、手术病人的术前准备,术前讨论、手术记录,麻醉记录、术后总结,均应详细地写入病程记录或附手术记录单。

  14、阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。

  15、凡决定转院的病人,经治医师必须书写较详细的转院记录,最后由科主任审查签字。

  16、各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明亦应附于病历上。

  17、出院总结和死亡记录应在24小时内完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点,住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医生书写,并同时抄写于门诊病历中,科主任审查签字。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因,由经治医生书写或当班医师书写,主治医师审查签字,凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断。死亡病人一周内要进行死亡讨论,应做详细的记录。

  18、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

Editor:爱拾贝 www.aishibei.com

篇2:乡镇卫生院住院规则

  住院规则

  1.住院病员应遵守住院规则,听从医护人员的指导,与医护人员密切合作,服从治疗和护理,安心休养。

  2.住院病员应遵守病房作息时间,经常保持病室内外环境整洁与安静,不随地吐痰,不在 室内吸烟和喧哗。

  3.住院病员的饮食须遵照医师的决定,不能随便更改;院外送进的食物,需经医师或护士 同意后方可食用。

  4.住院病员不得自行邀请院外医师诊治,不得要求不必要的治疗或指名要药;也不得随意 到院外购药服用。

  5.住院病员未经许可不得进入诊疗场所;不得翻阅病案及其他有关医疗记录。

  6.住院病员不得随意外出或在院外住宿,如有特殊情况经医师批准后,方可离开。

  7.住院病员应爱护公共财物,如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。

  8.住院病员可以携带必需之生活用品,其他物品不得带入。贵重财物自行保管,严防遗 失。

  9.为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位,非探视时间不许会客。

  10.住院病员可随时对医院工作提供意见,帮助医院改进工作。

  11.病员如有不遵守院规或违反纪律者,院方应给予劝阻教育,必要时应通知原工作单位 或请有关部门处理。

篇3:乡镇卫生院病历书写制度

  病历书写制度

  1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写,字迹要清楚端正,内容要准确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

  2、病历书写医师签全名。

  3、病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写,对无中文译名的公认的综合证,要写英文全名。

  4、术后化疗的诊断,首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

  5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明书签字,必须由本院医师承担。

  6、病历具有法律效力,如有重要的修改处一定要签名或盖章,以示负责。

  7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录,普通患者要求在8小时内完成。

  8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程,危重或病情突然变化的病例应随时记录,病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志;慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

  9、阶段小结:第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。

  10、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”,转入科室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。

  11、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成,在逐项认真填写病历首页后,主治医师、科主任审查签名后方可归档。

  12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成,要求保管好所有资料,不得丢失。做好抢救记录,死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案。

  13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示,如1989-12-19,9:20。

  14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。

篇4:护理核心制度:护理文件书写制度

护理文件书写制度

  1、护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》最新版执行。

  2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

  3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

  4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字;格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。

  5、书写错误时按规范要求修改,不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处,否则由原来笔迹者及时重抄。

  6、护理记录单(体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单)应按时归档。

篇5:护理核心制度:护理病历讨论制度

护理病历讨论制度

  1、目标

  以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率,减少各类并发症的发生,促进护理质量的提高,以适应护理学科发展的需要。

  2、适应范围

  护理工作中出现的疑难、复杂问题,危重病人护理,急救病人的抢救配合与护理,特大、复杂手术病人的手术期护理。

  3、要求

  (1)各科必须严格执行病历讨论制度。

  (2)凡遇到危重、疑难等病例,病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论,并有记录可查。

  (3)全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间,由护理部组织相应科室的护理专家参加。

  (4)急诊护理病例讨论应在24小时内完成。

  (5)护理病例讨论时,护理人员必须认真负责,由病区护士长主持,责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等,参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后,针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价,对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。

  (6)各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。

  (7)护理部定期检查落实情况,检查结果与科室护理质量挂钩。