乡镇卫生院手术分级规定

篇2:乡镇卫生院临床输血管理制度

　　临床输血管理制度

　　《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

　　病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师或业务副院长审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师或业务副院长核准签字后用血。

　　决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报业务院长同意、备案，并记入病历。

　　AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量。确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样进行交叉配血试验。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

　　凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时;2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

　　输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

　　输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

　　取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：立即通知值班医师，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

　　输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

篇3:乡镇卫生院值班交接班制度

　　值班交接班制度

　　医师部分

　　一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

　　二.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任(副主任)医师参加。

　　三.值班医师必须在上班前30分钟到达科室。接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接，填好交接班本并双签名。接班者未到时，交班者不得离开岗位。

　　四.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

　　五.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

　　六.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

　　七.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。

　　八.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

　　护士部分

　　一.医院临床科和急诊科实行24小时值班制，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。

　　二.当班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意,护士不得擅自调换班次。

　　三.严格按分级护理要求巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。

　　四.每班必须按时交接班,接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时,交班者不得离开岗位。

　　五.值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开。

　　六.每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班报告,护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评,时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理情况。

　　七.中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。

　　八.书面交班按《护理病历书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况,各种导管固定和引流情况等。

　　九.各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接班时发现问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。

篇4:乡镇卫生院病案管理工作制度

　　病案管理工作制度

　　一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

　　二、职责：

　　1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

　　2.负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作;

　　3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

　　4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

　　三、工作程序

　　1.日常管理

　　(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。

　　(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

　　(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

　　(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

　　(5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。

　　(6)外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

　　(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。

　　2.病案供应

　　(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

　　(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。

　　(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。

　　(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。

　　3.病案编目

　　(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

　　(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

　　4.病案交接

　　(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部回收到病案室。

　　(2) 病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。

　　(3)病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。

　　(4)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

　　(5)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。

　　5.病案借阅

　　(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单;经业务院长批准，但一次不得超过10份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

　　(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。

　　(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

　　(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

　　(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。

　　6.病历质量控制

　　(1)病案室收回的病案必须于次日送质控室。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

　　(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，可对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

　　(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作质量检查内容。

　　四、不合格的控制

　　1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

　　2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

　　3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。

篇5:乡镇卫生院病历书写制度

　　病历书写制度

　　1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

　　2、病历书写医师签全名。

　　3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

　　4、术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

　　5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

　　6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

　　7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

　　8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志;慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

　　9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。

　　10、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

　　11、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

　　12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

　　13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。

　　14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。