乡镇卫生院病案管理工作制度

乡镇卫生院病案管理工作制度

  病案管理工作制度

  一、适用范围:病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

  二、职责:

  1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

  2.负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作;

  3.查找再次入院的病案号,保证病案的供应,办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

  4.做好病案管理工作,保持清洁、整齐、通风,防止霉烂、虫蛀和火灾。

  三、工作程序

  1.日常管理

  (1)凡出院病案,应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案,进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。

  (2)住院病案不外借。使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。

  (3)保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。

  (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

  (5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。

  (6)外单位的检索查询,应有卫生局、公安局的介绍信,并做好登记,原件不得借出。

  (7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。

  2.病案供应

  (1)患者看门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。

  (2)提供科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时经业务院长批准。

  (3)非医教人员,不得查阅病案,进修医师查阅病案,须经业务院长批准。

  (4)下列情况可提供病案,但必须于当日归还:尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批准后,可提供复印材料)。

  3.病案编目

  (1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD编码。

  (2)认真填写诊断及手术名称索引卡,力求准确。

  4.病案交接

  (1)凡出院病案,应于患者出院后三天内全部回收到病案室。

  (2) 病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。

  (3)病案室将出院病案登记后交质控室审修,质控室审修完毕后送回病案室,交接时须办理签字手续。

  (4)凡丢失1份病案者,当事人赔偿人民币1000元,丢失重要病历者,除罚款外同时给予纪律处分。

  (5)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。

  5.病案借阅

  (1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时,应在病案室内阅毕归还。必须借出时,应填写借阅申请单;经业务院长批准,但一次不得超过10份,每份交押金20元后,方可借出,两周内归还,逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。

  (2)借阅病案凡丢失1份者,除没收押金20元外,按医院有关规定处理。

  (3)院外和本院非医教人员,不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案,凭科主任批准证明,但不得借出病案室。

  (4)患者在门诊需参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时,由主治医师开写诊断证明,摘录治疗过程,病案概不外借。

  (5)医疗纠纷病案,需经业务院长批准,可提供复制材料。法医鉴定需用病案,凭司法部门公函,经院长批准后,交付押金50元,可摘录或复制,当日归还。

  6.病历质量控制

  (1)病案室收回的病案必须于次日送质控室。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后,通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

  (2)对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控室提出建议,报分管院长批准后,可对其采取下岗培训,集中时间学习病历书写知识,直至病历书写合格后方可上岗,下岗培训期间发基本工资。

  (3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式,指出存在的病历(报告)缺陷,指导科室人员病历(报告)书写,以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作质量检查内容。

  四、不合格的控制

  1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

  2.经病案管理系统提供的统计数据中,与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误,而导致统计数据错误。

  3.病历书写质量控制由医务科负责,病案室只提供所需病历。

篇2:产科病案管理制度

病案管理制度

  一、日常管理

  (一)病案室负责集中管理全院病案。

  (二)凡出院病案,应于病人出院后三日内(包括死亡)全部回收病案室。

  二、病案保管与供应

  1.病案室负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作,在与病房交接病历时,逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登记处由交接双方签字。

  2.病案室把好病案书写质量的初查关,认真检查病历质量和内容是否系统、完整,从中提出存在问题,不断提出改进办法,促进病案书写质量的不断提高。

  3.切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的保密工作,不得随意泄露。

  4.门诊患者须要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。

  5.院外和本院非医务人员,不得查阅病案。

  6.本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要,须经医政处或医患办签字。

  7.复印归档病历,按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求可以复印。复印时,病案室工作人员根据复印证患者或家属到指定地点,按规定复印相关内容,其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

  8.病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动,应由有关工作人员传递,不要让病人或其陪护人员携带。

篇3:乡镇卫生院病案管理制度

  病案管理制度

  1.医院必须建立病案室,并配备病案管理的兼职人员1名。负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。

  2.门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式填写,病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整,同时要填好分类卡片,依序整理,装订成册,并按号排列后上架存档。

  3.本院医师借阅病案,要办理借阅手续,阅后按期归还。对借用的病案,应妥善保管和爱 护,不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借,必要时,需持有介绍信,经业务院长批准,可以摘录复印病史。

  4.住院病案原则上应永久保存,至少保存30年。